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Topiramato  14/7/2003  Médico analisa matéria de Veja

Marcos Linhares - site Comunique-se (www.comuniquese.com.br)

Aqui, a análise do dr. Alexandre Feldman sobre a matéria de Veja (Edição 1809) sobre enxaqueca:



"Quem leu a última revista Veja pode estar convencido de que a enxaqueca deixou de ser um problema. A solução atenderia pelo nome de topiramato ou, simplesmente, Topamax. Uma coisa é certa: a partir desta semana, toda e qualquer pessoa que receber de seu médico o diagnóstico de enxaqueca,exigirá dele uma receita daquele que se tranformou no remédio da hora, na bola da vez, sob pena deste médico ser taxado de desatualizado e obsoleto.

Veja aponta o medicamento como 'uma das novidades mais promissoras na prevenção da enxaqueca' (página 86). A eficácia estrondosa atribuída, pela matéria, à droga baseia-se em um único ensaio clínico envolvendo apenas 180 probandos. Uma única publicação, com resultados excessivamente positivos, transformou-se na legitimação total e absoluta do medicamento! Ao contrário do esperado para qualquer trabalho jornalístico digno de credibilidade, nenhuma publicação com resultados contraditórios é mencionada na matéria de Veja. Por que Veja não menciona um adversativo sequer ao produto, quando, na verdade, eles existem? Como veremos, o Topamax não é, nem jamais poderá ser, a resposta para a enxaqueca. Ele é útil apenas para uma minoria.

Em 26 de setembro de 2001, o FDA (Food and Drug Administration) emitiu um Important Drug Warning (http://www.fda.gov/medwatch/safety/2001/topamax.html) sobre o topiramato e sintomas de diminuição da acuidade visual, miopia e glaucoma (elevação da pressão da câmara anterior do olho), com início, tipicamente, no primeiro mês de tratamento – inclusive em casos pediátricos. As pesquisas no Instituto Oftalmológico Bascom Palmer, da Faculdade de Medicina da Universidade de Miami, nos Estados Unidos, publicadas no prestigioso American Journal of Ophtalmology 132(1): páginas 112 a 114, concluem que o topiramato pode causar descolamentos ciliocoloroidais e edema do corpo ciliar, com conseqüente deslocamento anterior do diafragma iridocristalino e glaucoma.

O topiramato emagrece? Veja faz o tratamento com a droga soar como um passeio no parque: algo como leve um remédio e ganhe dois benefícios: Lê-se à página 84: 'Um dos motivos [de maior adesão ao tratamento com Topamax] é que um dos efeitos colaterais do medicamento é a redução de peso. Em três meses, os pacientes perderam, em média, 3,4 quilos'. Veja está sendo simplista e parcial, pois perda de peso pode não ser um efeito benéfico e sim um efeito perigoso para a saúde do paciente, dependendo de cada caso. Pensando na vaidade das mulheres, a perda de peso pode ser um efeito benéfico, mas é preciso averiguar em que termos essa perda ocorre, já que segundo a própria bula em inglês (www.topamax.com), um dos efeitos colaterais é a anorexia, e a anorexia não é saudável: é uma doença. A médica e pesquisadora Linda Carpenter e colaboradores, do Departamento de Psiquiatria e Comportamento Humano da Brown University School of Medicine, conclui em seu trabalho, publicado em maio de 2002 no Journal of Affective Disorders 69(1-3): páginas 251 a 255: '...é preciso monitorar cuidadosamente [não apenas] o peso [mas também] os efeitos colaterais' ('close monitoring of weight and adverse effects is warranted').

Ainda nos idos de 1999, a revista Seizure 8(4) publicava, às páginas 235 a 237, o artigo Acute Psychotic Symptoms Induced by Topiramate, resultado de pesquisas do Centro de Epilepsia do Departamento de Neurologia da Universidade do Alabama. Nele, lê-se: 'Os médicos devem estar conscientes da possibilidade de sintomas psicóticos, mesmo em pacientes sem qualquer história psiquiátrica, quando prescreverem topiramato'. Veja não dá atenção nenhuma a esses importantes avisos, na sua matéria de oito páginas.

Em Neurology52(2): páginas 321 a 327, de 15 de janeiro de 1999, lemos: '...o grupo do topiramato apresentou declínio seletivo, estatisticamente significativo, nas medidas de atenção e fluência das palavras...'.

Num trabalho mais recente, publicado no mês em que Veja falou de enxaqueca (Junho de 2003), na revista Epilepsia, órgão oficial da International League Against Epilepsy, em seu Volume 44, Suplemento 4, páginas 21 a 29, o eminente Professor Dr. Albert P. Aldenkamp, de epileptologia, do Hospital Universitário de Maastricht (Países Baixos), chefe do Departamento de Pesquisa Comportamental e Serviços Psicológicos, chefe do Programa Neurológico para Crianças com Dificuldade de Aprendizado do Centro de Epilepsia Kempenhaeghe da Universidade de Amsterdam, professor da Faculdade de Ciências Sociais e Comportamentais da mesma Universidade, e professor visitante do Departamento de Neurologia da Universidade de Liverpool (Reino Unido), e que ocupou o cargo de Secretário Geral do Comitê Científico do 2o Congresso Europeu de Epileptologia, escreveu, juntamente com outros dois colaboradores, as seguintes palavras sobre o topiramato: 'existem evidências claras de que este agente afeta a função cognitiva, com efeitos específicos na atenção e função verbal' ('there is clear evidence that this agent does affect cognitive function, with specific effects on attention and verbal function'). Ao contrário de algum efeito colateral potencialmente benefício (perda de peso) que ainda está em plena fase de confirmação científica, Veja não publica o que é consenso, em termos de efeitos colaterais.

O topiramato interfere negativamente no efeito da pílula anticoncepcional e Veja não divulgou este alerta. Divulgou apenas a perda de peso, e ainda assim, tão somente como um efeito colateral benéfico. A importante advertência encontra-se não apenas no trabalho da Professora Pamela Crawford, do Centro Especial para Epilepsia do Departamento de Neurociências do Hospital Distrital de York (Reino Unido) [Interaction Between Antiepileptic Drugs and Contraception. CNS Drugs 16(4): 263-272, publicado em 2002], mas também na bula do próprio remédio em português!

O topiramato é teratogênico. Ao ser administrado para ratas grávidas, provocou o aparecimento de más formações no crânio e na face dos ratinhos-bebês, além de uma redução no peso e no processo de ossificação dos fetos. Não contente de diminuir a eficácia da pílula anticoncepcional, o topiramato faz com que a mulher corra o risco de dar à luz uma criança com problemas. Essa informação, que por sinal está até na bula americana do Topamax, não foi mencionada na matéria de 8 páginas de Veja.

O jornal alemão Therapeutische Umschau, volume 57, número 3, páginas 138 a 145, traz a estatística da incidência de cálculos renais na população em geral: 0,1 a 0,4%, ou seja, 1 a 4 pessoas em cada mil. Já em contrapartida, um e meio por cento das pessoas que tomam topiramato desenvolvem pedras nos rins. Esta importante estatística encontra-se não apenas no Canadian Journal of Neurological Sciences (órgão oficial da Canadian Neurological Society, Canadian Neurosurgical Society, Canadian Society of clinical Neurophysiologists e Canadian Association of Child Neurology), de agosto de 1998, volume 25, número 3, páginas S13 a S15, no trabalho de revisão intitulado Topiramate – Safety and Tolerability, mas também na própria bula do remédio em inglês, disponível no site do Topamax. Para Veja, este efeito colateral simplesmente não merece divulgação em sua extensa matéria.

O mesmo Canadian Journal of Neurological Sciences traz, no seu volume 26, número 4, de novembro de 1999, às páginas 271 a 273, o seguinte texto, assinado pelo Dr. Joe Dooley, que ocupa o cargo de chefe da Divisão de Neurologia Pediátrica do IWK-Grace Health Centre de Halifax, Nova Escócia (Canadá), e colaboradores: “a utilidade [do topiramato] foi limitada por uma alta incidência de efeitos adversos. Os efeitos adversos impediram a continuidade da terapêutica em 41% dos casos, e o obscurecimento cognitivo resultou na suspensão do topiramato em 31% do grupo'. Veja afirma, na página 86, que os resultados extremamente positivos, incluindo taxas de adesão de oitenta por cento, do trabalho ao qual ela se refere, 'equivalem aos obtidos em diversos centros internacionais de estudos de cefaléia'. Veja se contenta em tratar esse fato como unanimidade. Gostaria de perguntar à Veja a quais outros diversos estudos indexados ela se refere, pois durante minhas pesquisas, não encontrei diversos, mas apenas um, com resultados equivalentes. Os outros estudos, como o citado no início deste parágrafo, trazem resultados bem menos 'generosos' e simplesmente, são tratados por Veja como se não existissem.

O mais impressionante, e realmente digno de notícia, é que o preço de uma caixinha de Topamax com 60 comprimidos de 100 mg, cotado em duas grandes farmácias de São Paulo, no dia 30 de junho de 2003, foi de R$ 298,86. Alguns pacientes precisam tomar até dois comprimidos ao dia.

Pesquisadores do Headache Wellness Center da Carolina do Norte, em seu artigo Cost-Effectiveness of Antiepileptic Drugs in Migraine Prophylaxis, publicado na revista Headache de novembro/dezembro de 2002, volume 42, número 10, páginas 978 a 983, concluem: 'para a prevenção das enxaquecas, o divalproato de sódio demonstrou eficiência de custo a partir de 10 crises mensais prevenidas, enquanto que a gabapentina e o topiramato requereram consideravelmente mais enxaquecas ao mês para serem consideradas eficientes em custo'. A julgar pela frase 'Uma das novidades mais promissoras na prevenção da enxaqueca é uma substância chamada topiramato...', Veja trata todas as enxaquecas e todos os seus remédios como se fossem iguais, causando um desserviço à população e à economia, como já afirmei e como reafirmo agora, com base em todas essas evidências.

Num estudo realizado no departamento de neurologia e Jefferson Headache Center, da Thomas Jefferson University, na Pensilvânia, Estados Unidos, os pesquisadores Young, Hopkins, Schechter e Silberstein publicaram na revista Headache22(8): 659-63, de 2002, o trabalho intitulado Topiramate: A Case Series Study in Migraine Prophylaxis, onde concluem: 'A porcentagem de pacientes cuja freqüência de cefaléias foi reduzida em 50% ou mais foi de 44,6% para todos os pacientes'.

O Professor Stephen Silberstein, a propósito, é autor de livros e publicações sobre cefaléias, que se encontram entre as mais recomendadas. Fellow do American College of Physicians, Doutor em Medicina pela Universidade da Pensilvânia, ele é professor de neurologia da Universidade Thomas Jefferson e diretor do Jefferson Headache Center. Em seu extenso artigo de revisão intitulado Migraine: Preventive Treatment, publicado na revista Cephalalgia de setembro de 2002 (volume 22, número 7), páginas 491 a 512, conclui: 'Drogas que possuem documentada eficácia e efeitos adversos leves a moderados, incluem betabloqueadores, amitriptilina e divalproato. Drogas que, documentadamente, possuem eficácia mais baixa e efeitos adversos leves a moderados, compreendem inibidores seletivos da recaptação de serotonina, antagonistas de canais de cálcio, gabapentina, topiramato, riboflavina e antinflamatórios não esteróides'. Veja não considera esta referência.

O próprio Prof. Silberstein é apenas um dentre muitos médicos no mundo que recebem capital para pesquisa, além de doações e subvenções de vários fabricantes de remédios, dentre os quais, os laboratórios Janssen-Cilag (confira no final da página http://www.ama-assn.org/med-sci/course/migraine/m1acks.html). Nos Estados Unidos, pelo menos, as instituições sérias exigem dos pesquisadores que revelem a existência de todo e qualquer interesse financeiro, assim como qualquer outro tipo de relacionamento, com o fabricante de qualquer produto comercial discutido em apresentações de caráter educacional. Já no Brasil, há uma livre manipulação de interesses por parte da indústria farmacêutica, dentro do meio médico. Pesquisas são custeadas pelos fabricantes de remédios, o que naturalmente centraliza os interesses de muitos médicos não propriamente em saúde, mas sim, em doenças enquanto estado de deficiência de remédios.

Droga mágica, que atua em quatro mecanismos cerebrais envolvidos na origem da enxaqueca! Qual a substanciação literária para tal afirmação sensacionalista? No único artigo de revisão sobre o assunto indexado pelo Medline, publicado pelo Dr. Fred M. Cutrer, Dept. of Neurology, Harvard Medical School & Headache Center, Massachusetts General Hospital e Brigham and Womens’Hospital em Boston, Estados Unidos, na revista Headache, volume 41, suplemento 1, páginas S3-10, no artigo intitulado Antiepileptic Drugs: How They Work in Headache, são delineados diversos possíveis mecanismos de ação do topiramato. Possíveis, aqui, é a palavra chave. Veja, à página 87, afirma categoricamente que o Topamax 'age ainda em outros três mecanismos cerebrais envolvidos na origem da enxaqueca'. Possível ação é diferente de ação! O desserviço é que o público 'compra' como certa a afirmação pouco modesta de Veja, que não é embasada em nenhuma evidência científica. O artigo de Cutrer, ao contrário, cogita que uma única droga pode ter mais de um mecanismo, tanto na epilepsia quanto na enxaqueca. Pode também não ter. A própria bula do Topamax, em inglês (disponível em www.topamax.com), diz claramente: 'O mecanismo preciso pelo qual o topiramato exerce sua função anticonvulsiva é desconhecido'. O medicamento ainda nem foi aprovado pelo FDA para enxaqueca, e Veja anuncia como certos quatro mecanismos de ação da droga na doença, em sua página 87.

Drogas, como os anticonvulsivantes, que possuem tantos possíveis mecanismos de ação, muitos dos quais documentadamente ignorados, e que além de tudo atuam na epilepsia, não se podem chamar de específicas para enxaqueca. Resta descobrirmos quais as drogas específicas às quais Veja se refere à página 86: 'Com a descoberta de drogas específicas [...] para a prevenção da doença, o tratamento medicamentoso da enxaqueca está hoje mais eficaz'. Pergunto textualmete: a que drogas específicas Veja se refere?

As únicas drogas preventivas que Veja cita como novidades, na matéria, são o Topamax e o Depakote. Ambos são anticonvulsivantes e ambos foram os únicos preventivos lançados no mercado há menos de uma década. Além disso, e face ao exposto, o que essas drogas têm de específico no tratamento da enxaqueca? Desconheço qualquer evidência científica que ouse referir-se a estas drogas como específicas para enxaqueca.

Mas, se não forem estas as drogas preventivas específicas a que Veja se refere, quais seriam, então? A matéria de Veja simplesmente diz que elas existem, mas não cita nomes.

Outra desinformação: a matéria menciona, à página 80,: 'Foi só na última década que o tratamento desse tipo de cefaléia ganhou impulso. Além de remédios mais potentes e seguros para combater a dor em si, foram descobertas drogas capazes de prevenir os ataques de enxaqueca'. Entende-se, taxativamente, que antes de há uma década, não existiam drogas capazes de prevenir tais ataques!

Veja ou suas fontes para a matéria simplesmente deixa de mencionar aquele que, se não for o mais potente e eficaz de todos os preventivos, é um dos: a metisergida. Essa omissão é impressionante. Fabricada pela Novartis e vendida nos Estados Unidos como sansert e no Brasil como deserila (no mercado brasileiro há várias décadas), a metisergida não pertence a nenhum dos grupos da tabela 'remédios para prevenir a dor', às páginas 84 e 85. Descoberta nos idos da década de 1950 a partir das pesquisas do cientista italiano Federigo Sicuteri em Florença, é utilizada extensamente nos centros terciários norte-americanos, assim como na minha clínica em São Paulo. É reservada aos casos mais severos nos quais todas as outras medicações resultaram ineficazes. Informações mais aprofundadas podem ser encontradas no excelente artigo de revisão publicado por Stephen Silberstein, intitulado Methysergide, na revista Cephalalgia, volume 18, número 7, páginas 421 a 435, de 1998.

As medicações citadas por Veja em sua tabela às páginas 84 e 85, 'Remédios para Prevenir a Dor', são, além dos anticonvulsivantes (já discutidos) e do Botox (cuja eficácia não se encontra, nem de longe, cientificamente consolidada na enxaqueca, por isso não discutirei mais essa droga), os betabloqueadores, bloqueadores de canais de cálcio e antidepressivos. Esses três grupos são o dia-a-dia, o 'feijão com arroz' de qualquer médico que trata de enxaqueca no Brasil e no exterior – não há uma década, e sim há pelo menos três. Recapitulando: Veja anuncia, à página 80: 'Foi só há uma década que [...] foram descobertas drogas capazes de prevenir os ataques de enxaqueca'. Esta informação é parcial e tendenciosa.

Veja omite, em sua outra tabela às mesmas páginas 84 e 85, um grupo importantíssimo de 'Remédios Para a Hora da Dor'. Para Veja e/ou suas fontes, os derivados da ergotamina simplesmente não existem. Todo o restante da literatura médica do planeta, contudo, considera o tartarato de ergotamina e a dihidroergotamina como verdadeiros clássicos no tratamento sintomático da enxaqueca. Qual enxaquecoso já não experimentou um Ormigrein, um Tonopan? Nos Estados Unidos, o famoso Cafergot é 'campeão de audiência' entre os sofredores de enxaqueca. Na Argentina, o Migral. A dihidroergotamina, em particular, é utilizada em centros terciários nos EUA e na minha clínica no Brasil, sob a forma parenteral (DHE-45), para tratamento de cefaléia-rebote provocada pelo uso excessivo de analgésicos e/ou de tartarato de ergotamina. Qualquer livro-texto de medicina (não precisa ser especializado), quando aborda o assunto cefaléia, menciona, obrigatoriamente, os derivados da ergotamina. Qualquer revista leiga que deseje fazer uma matéria séria sobre enxaqueca e se propusesse a elaborar uma tabela de remédios sintomáticos para conhecimento da população não deveria deixar de mencionar os derivados da ergotamina. Como Veja explica esta omissão? Se as fontes de Veja não prescrevem ergóticos aos seus pacientes, isso não significa que eles não existam.

Para finalizar, temos às páginas 80 e 81, a afirmação absurda, contrária a todas as evidências científicas sérias, de que é possível curar-se da enxaqueca, bastando para isso receber remédios precocemente. É possível a afirmação 'Quando tratada na época certa, de maneira adequada e pelo tempo necessário, a enxaqueca pode ter cura” estar isolada, desconexa à matéria, fora e em desacordo com o contexto da mesma? Não. As idéias exóticas do autor da frase entre aspas, no tocante à cura pelos remédios, já foram apresentadas em mais detalhe ao público leigo, no jornal Folha de São Paulo de 16 de maio de 2002, em matéria no caderno Equilíbrio. Porém a Folha mostra, através de entrevistas com as suas demais fontes, que todas elas discordam do ponto de vista, digamos, exótico, do autor da frase entre aspas. Veja checou essa informação? Ela possui muito apelo – mas possuirá embasamento científico? Qual?

Ainda serão necessários estudos clínicos multicêntricos duplo-cegos e controlados mais amplos, no sentido de delinear mais claramente o papel do topiramato na profilaxia da enxaqueca.

A OMS reconhece: a enxaqueca é um grande problema de saúde pública. Isso transforma a matéria de Veja em um tratamento muito superficial e meramente cosmético, sobre um assunto de gravidade e profundidade tão sérios à saúde da nação brasileira".



Comunique-se submeteu o texto à revista Veja que, por meio do secretário de redação, Julio Cesar de Barros, via telefone, afirmou tratar-se apenas de um médico que "por não ter sido consultado, resolveu pronunciar-se, emitindo apenas uma opinião".

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